Miejscowość, data

 "NOVA" Beata Kozicka, ul. Wolska 34, 05-650 Chynów

....................................................

....................................................

Imię i nazwisko konsumenta(-ów)

....................................................

....................................................

....................................................

Adres konsumenta(-ów)

 

Oświadczenie o odstąpieniu od umowy

zawartej na odległość lub poza lokalem przedsiębiorstwa

 

 

 

Ja / My* ........................................................................ niniejszym informuję / informujemy* o moim / naszym* odstąpieniu od umowy

- sprzedaży następujących rzeczy* ........................................................................

- umowy dostawy następujących rzeczy* ..........................................................................................

- umowy o dzieło polegającej na wykonaniu następujących rzeczy / o świadczenie następującej usługi* ........................................................................

 

Data zawarcia umowy1 / odbioru2* ........................................................................

....................................................

podpis konsumenta(-ów)

* - Niepotrzebne skreślić

1 podać, jeżeli umowa dotyczyła świadczenia usług

2 podać, jeżeli umowa dotyczyła zakupu towaru